الحالة الدينية:
4- هل تصلي:
5- هل تحافظ على الصلوات الخمس:
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
7- هل تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
8- هل تسمع القرآن الكريم:
9- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
الزمان والمكان:
10- متى بدأت هذه الحالة:
11- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
12- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):
13- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
14- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
الحالة الجسدية عند اليقظة
15- هل تشعر برعشة في بدنك:
16- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:
17- هل تشتكي من ألم في البطن:
18- هل تعاني من إمساك أو إسهال شبه مزمن:
19- هل تعاني من الغازات في البطن:
20- هل تعاني من حموضة في المعدة:
21- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من المعدة:
22- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:
23- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
24- هل يتغير لون وجهك للسواد:
25- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
26- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
27- هل تشعر بتنميل في جسدك:
28- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
29- هل تشعر بثقل في الركب:
30- هل تعاني من ضعف في الرؤية:
31- هل ترى ضبابا أمام عينيك وخاصة قبل الغروب:
32- هل تشعر بأشياء سوداء تمر بجانبك او أمامك:
33- هل تشعر أن شيء ما بجانبك:
34- هل تشعر كأن شيء ما يمشي على رأسك
35- هل تشعر أن احدا يجذبك الى الخلف أو يرفعك الى الأعلى:
36- هل تعاني من خفقان شديد أو ضغط يسير في القلب:
37- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:
38- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
39- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:
40- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء:
41- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك:
42- هل تعاني من أمراض عضويه:
43- هل عالجت المرض عند الأطباء:
44- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
45- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:
46- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
47- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
48- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
49- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
50- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
51- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
52- هل تتعاطى أدوية ؟ وما هي:
53- هل تتعاطى الخمر:
54- هل تتعاطى المخدرات ومنها الحشيش أو القات:
55- هل تدخن:
الحالة الجسدية عند المنام
56- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:
57- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
58- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
59- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
60- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس) :
61-هل يكثر الاحتلام عندك؟ وهل هو شخص معين تعرفه؟
62- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
63- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
64- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
65- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك، من هو ، وماهي علاقتك به:
66- هل ترى في النوم كأنك تسقط من مكان:
67- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
68- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:
69- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:
70- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
71- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
72- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:
73- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:
الحالة النفسية
74- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك:
75- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
76- هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:
77- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيه زوجك:
78- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:
79- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين، ومن هو :
80- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
81- هل تهتم بمظهرك:
82- هل تأتيك نوبات صرع؟ وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها:
83- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
84- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
85- هل تحب العزلة والانفراد:
86- هل تعاني من ضيق في الصدر خصوصا في المساء:
87- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
88- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:
89- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
90- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
91- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
92- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
93- هل تشعر بخوف وفزع:
94- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:
95- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
96- هل تكره أن يلمسك أحد:
97- هل ترغب أحيانا في الإنتحار:
العلاقة الإجتماعية
98- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
99- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
100- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو المدرسة أو العمل:
101- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
حالة خاصة بالمتزوج
102- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
103- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
104- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
105- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
106- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
110- هل تمارس ألعاب تحضير الجن أو الأرواح:
111- هل تقرأ كتب السحر وهل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
112- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
113- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلسم:
114- هل يوجد في بيتك كلب:
115- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
116- عند قراءة هذه الأسئلة ما هي الأعراض والحالة التي شعرت بها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
117-هل أنت مميز في دراستك . دينك . أخلاقك . جمالك. شيء آخر؟
نرجو سماع الرقية العامة ثم الإجابة على الأسئلة
استمع للرقية العامة
هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب:
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- أغمي عليك:
139- حرارة في الرأس:
140- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
141- ثقل على الكتفين:
142- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
143- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
144- خف عنك المرض أو زاد:
145- تنقل إلى مكان آخر:
146- ظهر مرض آخر:
147- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة عن حالتك:
اذكر اهم الاحداث والمواقف المؤثرة التي مرت بك